患者様専用

  • 患者様以下に必要事項をご記入いただいきご確認の上、[送信ボタン]をクリックしてください。
  • メール送信後、自動返信メールを発行します。もし、返信メールが届かない場合はメールアドレスが間違っている可能性があり、ジャパンマゴットカンパニーより返信する事が出来ません。
    ※メール送信して2、3日経っても連絡がない場合は再度ご連絡ください。
  • 御客様から頂いた情報は厳重に管理し、お問い合わせ等の対応以外の目的には使用致しません。
株式会社ジャパンマゴットカンパニー
〒/住所:〒700-0867 岡山市北区岡町3-14
営業時間:9:00~17:00、土・日・祝日は休み)
e-mail:info@maggot.co.jp
電 話:086-953-4430
F A X:086-953-4431
H P:https://maggot.co.jp

マゴット治療を受けたい-患者様

※必須 お名前
※必須 フリガナ
※必須 メールアドレス
※必須 郵便番号
※必須 都道府県
※必須 ご住所
※必須 電話番号
※必須 症状などについて

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますがよろしいですか?(必須)
はい